Bradykarde Herzrhythmusstörungen

 Symptome, Ursachen und Behandlung

Wenn das Herz aus dem Takt gerät, bezeichnet man das als Herzrhythmusstörung. Bradykarde Herzrhythmusstörungen sind solche, bei denen das Herz weniger als fünfzig Mal in der Minute schlägt. Was bei einem Sportler nicht ungewöhnlich ist, kann für einen nicht trainierten Menschen böse Folgen haben. Denn daraus resultiert ein verminderter Blutfluss, wodurch der Körper zu wenig Sauerstoff und Nährstoffe erhält.

Vor allem das Gehirn nimmt das übel und reagiert mit Schwindel, Benommenheit bis hin zu Ohnmachtsanfällen und Kreislaufkollaps. In schweren chronischen Fällen muss man dem mit einem Herzschrittmacher abhelfen.

Definition

Bradykardie kommt aus dem Griechischen – bradykardia bedeutet Langsamherzigkeit. Heißt, das Herz schlägt seltener als normal. Herzschläge unter 60/Minute bezeichnet man als gering bradykard, solche unter 40/Minute als stark bradykard.

Die Menge des vom Herzen gepumpten Blutes (Herzzeitvolumen) ist vor allem von zwei Faktoren abhängig: Dem Schlagvolumen (der Menge des bei einer Kontraktion ausgeworfenen Blutes) und der Schlagfrequenz. Bei 70 Millilitern Schlagvolumen und einer Schlagfrequenz von 70 Schlägen pumpt das Herz minütlich fünf Liter Blut durch den Körper. In Stresssituationen steigt das Herzzeitvolumen auf über 20 Liter pro Minute. Bei einer Bradykardie liegt das Herzzeitvolumen deutlich darunter, der Puls ist niedriger, der Blutdruck geringer als normal.

Wichtig ist die Unterscheidung einer pathologischen Bradykardie von einer trainingsbedingten. Viele Leistungssportler haben durch ihren Sport einen vergleichsweisen langsamen Herzrhythmus, der jedoch durch die bessere Sauerstoffversorgung vollkommen ausreicht. Zudem beschleunigt sich bei ihnen im Gegensatz zu Nicht-Sportlern der Herzschlag bei geringer Belastung nicht wesentlich. So etwas betrachtet man nicht als klinisch relevante bradykarde Herzrhythmusstörung.

Bradykarde Herzrhythmusstörungen liegen vor, wenn die Pumpfunktion des Herzens unabhängig von der aktuellen Leistungsabfrage krankhaft und über längere Zeit verringert ist.

Das Gegenstück dazu ist die Tachykardie, ein pathologisch beschleunigter Herzschlag. Zeitweise können die beiden Arrhythmieformen abwechselnd auftreten (Bradykardie-Tachykardie-Syndrom).

In jedem dieser Fälle muss ein Arzt unbedingt mögliche Ursachen abklären. Rechtzeitig veranlasste therapeutische Maßnahmen verhindern schwerwiegende bis tödliche Folgeerscheinungen.

Das Erregungsleitungssystem des Herzens

Das Herz macht sich seine regelmäßigen elektrischen Impulse selbst, ohne sich dabei auf das übrige Nervensystem zu verlassen. Möglich ist das durch ein eigenes, autonomes Erregungsleitungssystem. Spezialisierte Herzmuskelzellen, sogenannte Schrittmacherzellen, veranlassen die Muskulatur von Vorhöfen und Hauptkammern zur Kontraktion während der Systole.

Wie schnell sie „feuern“ hängt von der körperlichen Beanspruchung ab. Ein Muskel unter Belastung benötigt wesentlich mehr Sauerstoff und Nährstoffe als ein Muskel in Ruhe. Das Herz erfährt das über Sensoren in den Blutgefäßen und reagiert mit beschleunigter Tätigkeit. Schweißausbrüche und Panikattacken sind bei Stress völlig normal. Wichtiges Regulativ ist das vegetative Nervensystem mit Sympathikus und Parasympathikus, die die autonome Erregungsbildung des Herzens anregen oder herabsetzen.

Die elektrischen Impulse werden im Sinusknoten (Nodus sinuatrialis, Keith-Flack-Knoten) des rechten Vorhofes gebildet. Von dort werden sie über den Atrioventrikularknoten (AV-Knoten, Nodus atrioventricularis, Aschoff-Tawara-Knoten) zwischen rechtem Vorhof und Hauptkammer weitergeleitet. Sie gelangen über das His-Bündel (Fasciculus atrioventricularis) und dessen Aufzweigungen, die beiden linken und den rechten Tawara-Schenkel und die Purkinje-Fasern bis an die Herzspitze.

Dieses System dient der mehrfachen Sicherstellung des lebensnotwendigen Herzschlages:

• Primärer Schrittmacher ist der Sinusknoten. Als Impulsgeber gibt einen Takt von 60 bis 80 Schlägen pro Minute vor.
• Sollte er ausfallen (AV-Block), tritt der AV-Knoten als sekundärer Schnittmacher mit 40 bis 50 Impulsen an seine Stelle.
• Das His-Bündel mit seinen Ausläufern bietet bei einem weiteren Ausfall eine dritte Backup-Möglichkeit (tertiärer Schrittmacher) mit 20 bis 30 Impulsen pro Minute.

Ursachen für bradykarde Herzrhythmusstörungen

Bradykarde Herzrhythmusstörungen haben unterschiedliche Ursachen.

Angeborene Herzfehler

• Sie treten also teilweise bereits bei Kindern und Jugendlichen auf.

 

Störungen im Erregungsleitungssystem

• Hier sind vor allem zu nennen
  • die Sinusbradykardie (Sick-Sinus-Syndrom SSS mit Aussetzern, Synkopen, Bradykardie-Tachykardie-Syndrom)
    • ohne identifizierbaren Grund (essenziell/idiopathisch),
    • nach einer Operation am Herzen (postoperativ) oder
    • nach einer überstandenen Infektion des Herzens (postinfektiös)
  • die chronotrope Inkompetenz, bei der die Herzfrequenz trotz körperlicher Belastung durch eine Funktionsstörung des Sinusknotens nicht ansteigt.
  • Beim Herzblock ist die Weiterleitung der Impulse gestört. Dazu gehören
    • die Blockierung der Erregungsleitung zwischen Sinusknoten und Vorhöfen (Sinoatrialblock, SA-Block)
    • Erkrankungen des AV-Knoten (Atrioventrikularblock, AV-Block). Ein AV-Block kann ebenfalls in einer angeborenen Form auftreten.

Erkrankungen des Herzens

• Sie unterbrechen die Erregungsleitung, sodass das Signal zur Kontraktion nicht synchron an das ganze Herz weitergegeben wird. Dazu gehören
  • koronare Herzkrankheit (KHK),
  • Herzinsuffizienz,
  • Herzklappenfehler,
  • Herzinfarkt,
  • Herzmuskelentzündungen (Myokarditiden) und
  • Vorhofflimmern (Bradyarrhythmia absoluta).
• Störungen des vegetativen Nervensystems mit Sympathikus und Parasympathikus. Wie oben beschrieben beeinflussen Sympathikus und Parasympathikus Stoffwechsel und Herztätigkeit nachhaltig, sodass Störungen sich in verändertem Herzschlag äußern.
  
  • Carotissinus-Syndrom (hypersensitives Carotissinussyndrom HCSS, Charcot-Wiess-Baker-Syndrom, hyperaktiver Carotissinus-Reflex). Das Nervengeflecht an der Halsschlagader (Arteria carotis) spielt eine wichtige Rolle bei der Regulation des Blutdrucks über das vegetative Nervensystem. Reagiert es überempfindlich auf Druck (Hemdkragen oder Krawatte reichen bisweilen aus), verlangsamt sich der Herzschlag bis hin zum völligen Aussetzen, der Blutdruck fällt rapide. Bradykarde Herzrhythmusstörungen können zu Kreislaufversagen (Asystolie) führen. Ursachen sind meistens Schädigungen der Druckrezeptoren oder Tumoren des Halsbereiches.
  • Vasovagale Synkopen sind kurzfristige Bewusstseinsverluste durch einen erhöhten Tonus des Parasympathikus, der ebenfalls bradykarde Herzrhythmusstörungen auslöst. Der Nervus vagus des parasympathischen Nervensystems hemmt die Herztätigkeit und erweitert die Blutgefäße, wodurch das Blut in der Peripherie versackt. Das Gehirn erhält nicht genug Sauerstoff, man wird ohnmächtig. Solche vasovagalen Synkopen treten auf
    • durch langes Stehen
    • durch Schreck- und Schmerzerlebnisse
    • bei viszeralen Reflexen wie Schlucken, Wasserlassen oder Stuhlgang. Berühmt sind die Miktionssynkopen, bei denen schon so mancher Seemann beim nächtlichen Wasserlassen über Bord ging.

 

• Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose). Die Schilddrüsenhormone sind wichtige Steuerelemente des Stoffwechsels und Kreislaufs. Fehlen sie, äußert sich das in einer verminderten Herzleistung.

 

• Kaliummangel im Blut (Hypokaliämie). Kalium ist wesentlicher Bestandteil der Erregungsleitung von Nerven, auch des autonomen Erregungsleitungssystems des Herzens.

 

• Medikamentöse Behandlung. Etwa als Nebenwirkung der Einnahme von Arzneimitteln gegen andere Herzrhythmusstörungen. Dazu gehören Betablocker, Digitalis-Gylkoside und Kalziumantagonisten wie Verapamil.

 

• Fehlfunktionen eines eingebauten Herzschrittmachers bei mangelnder Wartung.

 

Symptome

Bradykarde Herzrhythmusstörungen äußern sich in Beschwerden, die von Person zu Person unterschiedlich empfunden werden. Vielen Patienten leiden an schwerwiegenden Störungen, ohne sich beeinträchtigt zu fühlen. Eine Diagnose erfolgt erst nach akuten Ereignissen wie Schlaganfall, Kreislaufkollaps oder Herzinfarkt. Andere Personen fühlen sich bereits durch vergleichsweise harmlose Beschwerden stark beeinträchtigt.

Bradykarde Herzrhythmusstörungen treten nicht zwangsweise dauerhaft auf, sondern bei vielen Patienten nur vorübergehend.

Verlangsamter Herzschlag und die damit verbundene geringere Pumpleistung vermindert den Blutfluss. Die Versorgung des Körpers mit Sauerstoff und Nährstoffen ist in einem solchen Falle nicht sichergestellt. Die Auswirkungen betreffen in besonderem Maße das Gehirn. Das führt zu den typischen Leitsymptomen:

• spürbar zu langsamer Herzschlag mit Aussetzen des Pulses
• reduzierte Belastbarkeit und Leistungsminderung
• Schwindelgefühl
• Ohnmachtsanfälle (Synkopen) in Ruhe oder unter Belastung – kurzfristig, aber gefährlich durch Sturzverletzungen
• Kreislaufkollaps bis hin zum plötzlichen Herztod.

Bradykarde Herzrhythmusstörungen sind erst dann als pathologisch einzustufen, wenn diese typischen Leitsymptome auftreten. Bei Sportlern ist das wie oben beschrieben nicht der Fall, sodass selbst Ruhepulse vo 40 Schlägen pro Minute nicht als krankhaft anzusehen sind.

Weiterhin können sich weniger spezifische Symptome einstellen wie

• Kopfschmerzen
• Übelkeit und Erbrechen
• Benommenheit und Verwirrungszustände
• Mattigkeit und Abgeschlagenheit
• Atemnot (Dyspnoe)
• Sehstörungen durch verminderte Augendurchblutung

Untersuchungsmethoden für bradykarde Herzrhythmusstörungen und ihre Diagnose

Um bradykarde Herzrhythmusstörungen behandeln zu können ist die Identifikation und Dokumentation von Dauer und Häufigkeit der Arrhythmien wichtig. Dazu wird der behandelnde Arzt zunächst die Krankengeschichte erfragen, wie aktuelle Beschwerden, eingenommene Medikamente oder weitere Erkrankungen. Eine erste körperliche Untersuchung erfolgt durch Abhören der Herzgeräusche mit dem Stethoskop (Auskultation).

Die meisten Informationen liefert ein Langzeit-Elektrokardiogramm (Langzeit-EKG), bei dem man die Herzströme über 24 Stunden aufzeichnet. Dadurch werden auch nur sporadisch auftretende Arrhythmien, wie für bradykarde Herzrhythmusstörungen oftmals typisch, erfaßt.

Unter körperlicher Belastung, meist auf einem Fahrrad-Ergometer, nimmt der Arzt ein Belastungs-Elektrokardiogramm (Belastungs-EKG) auf. Dieses und ein Ruhe-EKG geben gegebenenfalls Auskunft über bestehende Herzkrankheiten wie Herzinfarkt, sonstige Herzrhythmusstörungen und/oder koronare Herzkrankheit (KHK).

Laboruntersuchungen des Blutes geben Hinweise, ob eine Stoffwechselerkrankung die Störungen verursacht.

Herzerkrankungen als Ursache für bradykarde Herzrhythmusstörungen kann der Arzt ohne Strahlenbelastung mit einer Ultraschalluntersuchung diagnostizieren. Bei der Echokardiographie und der Dopplersonographie beobachtet er das Herz bei seiner Tätigkeit und inspiziert Größe der Herzkammern, Pumpfunktion und Herzklappenaktivität.

Weiterhin können zur weiteren Abklärung von Ursachen Computertomographie (Kardio-CT), Kernspintomographie (Kardio-MRT) oder Herzkathederuntersuchungen sinnvoll sein.

Verlauf

Anhaltende bradykarde Herzrhythmusstörungen führen zu Herzinsuffizienz, die die körperliche Leistungsfähigkeit weiter einschränkt. Schon bei geringer körperlicher Belastung treten Schwindel, Luftnot und Schwächeanfälle auf.

Das liegt in erster Linie daran, dass die Erweiterung des Herzens in der Diastole sehr lange andauert und sich die Kammern daher sehr stark mit Blut füllen können. Dadurch wird das Schlagvolumen (Herz-Minuten-Volumen) erhöht, der Blutdruck steigt (Hypertonie) und man verspürt ein starkes Herzklopfen. Auf die Dauer wird das Herz gedehnt (Dilatation), was irgendwann die Kontraktion ineffektiv macht: das Herz wird insuffizient. In der Folge treten Stauungen mit Ödembildungen und sonstige Anzeichen einer Herzinsuffizienz auf.

Behandlung

In Notfallsituationen helfen Adrenalin und Atropin vorübergehend gegen die verminderte Herzfrequenz. Gegebenenfalls muss der Notarzt eine Herzdruckmassage durchführen.

Medikamentenbedingte bradykarde Herzrhythmusstörungen erfordern ein umgehendes Absetzen der ursächlichen Betablocker, Kalziumantagonisten oder anderen Arzneien.

In einigen Fällen ist eine operative Therapie sinnvoll. Schwere bradykarde Herzrhythmusstörungen mit Ausfall der verschiedenen Backup-Systeme des Erregungsleitungssystems erfordern die Implantation eines Herzschrittmachers. Seine elektrischen Impulse regen das Herz zum regelmäßigen Pumpen an. Eine deutliche Indikation ist das Absinken der Herzfrequenz auf unter 30/Minute. Das ist bei Übernahme der Impulssetzung durch das His-Bündel als letzter Instanz des Erregungsleitungssystems der Fall. Bei dieser niedrigen Frequenz treten gehäuft Ohnmachtsanfälle auf.

Bei Patienten mit nicht ausreichend ansteigender Herztätigkeit unter Belastung (chronotrope Inkompetenz) implantiert man einen frequenzstimulierenden Herzschrittmacher, der den Herzrhythmus kontrolliert und bei Anstrengung automatisch die Herzfrequenz steigert. Ein gegebenenfalls mit eingebauter Defibrillator behebt Arrhythmien und lässt das Herz wieder im Takt schlagen.

Mittlerweile werden in Deutschland jährlich rund 200.000 Herzschrittmacher implantiert. Die Geräte sind mittlerweile nur noch so groß wie eine Streichholzschachtel und müssen nur alle fünf bis zwanzig Jahre gewartet werden.

weiterlesen: Behandlung der Herzrhythmusstörungen

weiterlesen: Beschleunigter Herzschlag – Herzrasen

Literatur

1. Lewalther, Th. (Hrsg) 2010: Herzrhythmusstörungen: Diagnostik und Therapie. 6. Auflage. Berlin: Springer Verlag. ISBN-10: 3540767541
2. Erland Erdmann (Hrsg.) Klinische Kardiologie: Krankheiten des Herzens, des Kreislaufs und der herznahen Gefäße. Stuttgart: Springer-Verlag (2011). ISBN-10: 3642164803.
3. Gerd Herold: Innere Medizin. Köln: G. Herold Verlag (2019). ISBN-10: 3981466063
4. Wolfgang Piper: Innere Medizin. 2. Auflage. Stuttgart: Springer-Verlag (2012). ISBN-10: 3642331076.
   PDF Vorlesung Uni Münster : Bradykarde Störungen und Schrittmachertherapie