Endokarditisprophylaxe

Immer wieder Fieber mit Schüttelfrost, Luftnot und ein neu aufgetretenes Herzgeräusch:

Hier sollte man hellhörig werden und an eine Endokarditis denken.

Patienten mit angeborenen Herzfehlern, herztransplantierte Menschen oder jene mit einem künstlichen Herzklappenersatz sind besonders gefährdet.

Endokarditisprophylaxe
Endokarditisprophylaxe, Steriles zahnmedizinisches Instrument Copyright: Okrasyuk bigstockphoto

Schutz vor Endokarditis

Im Ernstfall kann eine Endokarditis tödlich enden. Deshalb müssen gefährdete Patientengruppen vor der Erkrankung geschützt werden.

Vor potenziell risikobehafteten Eingriffen wird daher eine Antibiose zur Endokarditisprophylaxe verabreicht.

Endokarditisprophylaxe – Das Wichtigste im Überblick:

  • Bakteriämie bei medizinischen Eingriffen kann zu einer Endokarditis führen
  • Nur noch Hochrisikopatienten wird eine medikamentöse Endokarditisprophylaxe verabreicht
  • Hochrisikopatienten sind Patienten mit künstlichem Klappenersatz, angeborenen zyanotischen Herzfehlern, stattgehabter Endokarditis und Herztransplantierte mit Klappenfehlern
  • Zur Endokarditisprophylaxe wird in der Regel Amoxicillin verabreicht, bei Penicillin-Allergie Clindamycin
  • Die risikoreichsten Eingriffe sind Zahnbehandlungen, Herzoperationen oder Eingriffe an infiziertem Gewebe

 

Die infektiöse Endokarditis ist eine Erkrankung, die durch Bakterien im Blut (Bakteriämie) verursacht wird. Meistens handelt es sich dabei, in absteigender Häufigkeit, um Infektionen mit Staphylokokken, Streptokokken oder Enterokokken.

Die Erkrankung führt zu Nekrosen und thrombotischen Auflagerungen der Herzklappen. Im Endstadium kann eine hochgradige Insuffizienz der Klappe resultieren.

Meistens sind die Klappen des linken Herzens betroffen, also die Aortenklappe oder die Mitralklappe. Insbesondere durch Einschwemmen von Erregern ins venöse System, zum Beispiel durch Venenverweilkatheter oder bei Drogenabhängigen, können auch die Klappen des rechten Herzens infiziert werden. Auch an den Sonden von Herzschrittmachern können sich Endokarditiden bilden.

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Symptome und Therapie der Endokarditis

Die typischen Symptome einer Endokarditis sind intermittierendes Fieber, Tachykardie, Schwäche und Gewichtsverlust. Auch ein neu aufgetretenes oder sich veränderndes Herzgeräusch sowie zunehmende Zeichen der Herzinsuffizienz können auf eine Endokarditis hindeuten.

Wenn sich bakterielle Mikroembolien bilden, können auch andere Organe in Mitleidenschaft gezogen werden. Als Therapie wird bei unbekanntem Erreger eine antibiotische Dreifach-Kombination aus Ampicillin, Flucloxacillin und Gentamicin verwendet, bei frischen Klappenprothesen Vancomycin, Gentamicin und Rifampicin.

Ist der Erreger mittels Blutkultur nachgewiesen worden, erfolgt eine antibiogrammgerechte Behandlung. Ohne Behandlung verläuft die Erkrankung meistens tödlich.

Neue Leitlinien zur Endokarditisprophylaxe

Weil die Endokarditis eine lebensbedrohliche Erkrankung ist, ist es wichtig, bei Risikopatienten eine entsprechende Vorsorge zu treffen. Gleichzeitig möchte man eine übermäßige Einnahme von Antibiotika aufgrund möglicher Resistenzbildungen vermeiden.

Deshalb wurde die Leitlinie im Jahr 2015 von einem Expertenteam neu entwickelt und an die aktuellen Gegebenheiten angepasst. Dazu wurden viele Studien der letzten Jahrzehnte analysiert. Patienten mit niedrigem Risiko und Eingriffe, bei denen kaum Bakterien ins Blut eingeschwemmt werden, wurden aus den neuen Leitlinien zur Endokarditisprophylaxe ausgenommen.

Grundprinzipien der Endokarditisprophylaxe

Das Prinzip der Endokarditisprophylaxe besteht darin, Patienten mit prädisponierenden kardialen Erkrankungen bei Hochrisikoeingriffen vor dem Auftreten einer Endokarditis zu schützen.

Die Gabe von Antibiotika beschränkt sich heute in der Regel auf die Patienten und Eingriffe mit dem höchsten Risiko. Grundsätzlich kann man aber sagen, dass die Antibiotika-Gabe nur einen gewissen Teil der Endokarditisprophylaxe ausmacht.

Bei zahnärztlichen Eingriffen ist zum Beispiel eine gute Mundhygiene und Sauberkeit wichtiger als Antibiotika. Die zweite häufige Infektionsquelle, die Venenverweilkatheter, sollten sowohl bei der Anlage als auch in der weiteren Nutzung möglichst steril gehandhabt werden.

Allgemeine Maßnahmen der Endokarditisprophylaxe

Als ergänzende Maßnahmen für Risikopatienten und als grundsätzliche Maßnahme für alle anderen Patienten gibt es auch nicht-medikamentöse Ansätze zur Endokarditisprophylaxe.

Die Wichtigsten davon sind:

  1. Gute Mundhygiene und regelmäßige zahnärztliche Kontrollen
  2. Wunden regelmäßig desinfizieren
  3. Bakterielle Besiedlungen, zum Beispiel von Wunden oder Urin beseitigen
  4. Bakterielle Infektionen mit Antibiotika behandeln
  5. Bei allen invasiven Eingriffen hygienisch und steril arbeiten
  6. Piercings und Tätowierungen vermeiden
  7. Bei Infusionskathetern zurückhaltend sein, regelmäßig wechseln, lieber peripher als zentral legen

Wie funktioniert die medikamentöse Endokarditisprophylaxe?

Neben den beschriebenen Basismaßnahmen werden etwa 30 bis 60 Minuten vor einem risikoreichen Eingriff Antibiotika oral oder intravenös verabreicht. In der Regel wird dazu Amoxicillin gegeben, bei Erwachsenen 2 Gramm, bei Kindern 50 Milligramm pro Kilo Körpergewicht.

Bei Patienten mit Allergien oder Unverträglichkeiten gegen Penicillin kann auch Clindamycin gegeben werden, dann in einer Dosierung von 600 Milligramm für Erwachsene und 20 Milligramm pro Kilo Körpergewicht bei Kindern. Eine weitere Alternative sind Cefazolin oder Ceftriaxon.

Bei welchen Patienten wird eine Endokarditisprophylaxe angewandt?

Nach den neuen Leitlinien wird die Antibiotika-Gabe nur noch bei Hochrisikopatienten empfohlen. Dazu gehören Patienten mit Klappenprothesen, sowohl mechanischen als auch biologischen und kathetergestützt implantierten Klappen.

Bei mit Fremdmaterial rekonstruierten Klappen ist eine Prophylaxe für sechs Monate nach dem Eingriff notwendig. Auch Patienten, die schon einmal eine Endokarditis hatten, stellen eine wichtige Risikogruppe dar.

Bei Menschen mit bestimmten angeborenen Herzfehlern wird auch eine Antibiotika-Gabe empfohlen. Dazu gehören alle zyanotischen Vitien wie die Fallot-Tetralogie, eine Transposition der großen Arterien oder das hypoplastische Linksherz. Wenn angeborene Klappenfehler mit prothetischem Material korrigiert wurden, ist für sechs Monate eine Prophylaxe wichtig.

Sollten weiterhin Shuntflüsse, Klappeninsuffizienzen oder turbulente Strömungen bestehen, sollte die Endokarditisprophylaxe lebenslang fortgeführt werden.

Bei sonstigen Herzklappenfehlern oder anderen angeborenen Herzfehlern wird keine medikamentöse Endokarditisprophylaxe empfohlen.

In der Normalbevölkerung liegt das Risiko für eine Endokarditis ungefähr bei 5 zu 100.000. Bei Patienten mit Klappenersatz ist das Risiko mit etwa 350 zu 100.000 bereits deutlich höher.

Mit Abstand am höchsten ist das Risiko einer Endokarditis mit schwerem Verlauf bei Patienten, die einen neuen Klappenersatz bekamen, weil der alte aufgrund einer Klappenprothesenendokarditis entfernt werden musste. Sie haben ein Risiko von 2160 zu 100.000.

Bei welchen Eingriffen wird eine Endokarditisprophylaxe gegeben?

Empfohlen wird die Antibiotika-Gabe heute fast nur noch vor zahnärztlichen Eingriffen, bei denen Zahnfleisch oder Mundschleimhaut verletzt werden können. Das liegt daran, dass der häufigste Erreger, Staphylokokkus aureus, vor allem im Mundraum zu finden ist und über die verursachten Verletzungen ins Blut eintreten könnte.

Bei Eingriffen an Magen-Darm-Trakt wie Magen- oder Darmspiegelungen, am Urogenitaltrakt, zum Beispiel bei einer Zystoskopie oder im Respirationstrakt wie bei der Bronchoskopie wird keine Prophylaxe empfohlen. Sie sollte bei diesen Interventionen nur gegeben werden, wenn an infiziertem Gewebe manipuliert wird.

„Gesunde Zähne und ein gesundes Zahnfleisch schützen … besser als Antibiotika.“

Quelle: www.herzstiftung.de/pdf/zeitschriften/HH4_07_Endokarditis.pdf

Zusätzlich sollte darauf geachtet werden, dass bei Patienten mit geplanten kardialen Eingriffen mögliche Infektionsherde vorher saniert werden. So sollten vor geplantem Klappenersatz, Schrittmacherimplantation oder bei Implantation von anderem Fremdmaterial insbesondere Zahninfektionen vorher behandelt werden. Perioperativ kann vor solchen Eingriffen eine Antibiose erwogen werden.

Zusammenfassende Tipps für Ärzte und Patienten

In der Praxis ist eine Endokarditisprophylaxe relativ selten notwendig, nahezu nur noch bei zahnärztlichen Behandlungen und perioperativ bei interventionellen oder chirurgischen Eingriffen am Herzen.

Risikopatienten bekommen vom behandelnden Krankenhaus einen Endokarditis-Ausweis ausgestellt, der weitere Behandler auf diese Besonderheit hinweist. Die insbesondere bei älteren Patienten häufigen Klappenfehler der Aortenklappenstenose oder Mitralklappeninsuffizienz gehören zu einer Gruppe mit eher niedrigem Endokarditisrisiko. Sie müssen keine medikamentöse Prophylaxe erhalten.

Quellen und Literatur:

Gerd Gerold, Innere Medizin 2017
http://leitlinien.dgk.org/files/2007_Positionspapier_Endokarditis_Prophylaxe.pdf
https://www.herzstiftung.de/pdf/zeitschriften/HH4_07_Endokarditis.pdf

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