Thorakoskopie: Ablauf, Durchführung – Risiken und Dauer

Brustkorbspiegelung, Untersuchung des Brustraum mit einem Endoskop

Die Thorakoskopie (Brustkorbspiegelung) ist ein Verfahren der Lungenheilkunde (Pulmologie), bei dem man innerhalb der Brusthöhle therapeutische oder diagnostische Maßnahmen an Lunge oder ihrer Umgebung vornimmt. Meistens erfolgt dies minimalinvasiv. Die moderne Schlüsselloch-Chirurgie erlaubt das Einführen von Kamera und Instrumenten durch kleine Einschnitte im Brustkorb, um entsprechende Eingriffe vorzunehmen. Heutzutage ist die Thorakoskopie nach der Bronchoskopie das zweitwichtigste endoskopische Verfahren in der Pulmologie.

Thorakoskopie: Anatomische Verhältnisse

Im Brustkorb sitzen die beiden Lungenflügel im Pleuraraum. Im Mittelfellraum (Mediastinum), der sich mittig davon zwischen Wirbelsäule und Brustbein erstreckt, befinden sich Herz, Speiseröhre (Oesophagus) und Luftröhre (Trachea).

Die Lunge ist im Pleuraraum nicht starr verankert, sondern kann sich verschieblich bewegen. Das ermöglicht eine seröse Hülle. Diese besteht aus einer einschichtige Lage von Zellen auf der Seite der Rippen (Pleura parietalis, Rippenfell) und auf der Seite der Lunge (Pleura visceralis, Lungenfell). Beide sind durch einen Spaltraum (Pleura) voneinander getrennt, in dem sich eine kleine Menge Flüssigkeit befindet. Diese ermöglicht die Atembewegungen der Lunge innerhalb des Brustkorbes.

Für die Funktionstüchtigkeit der Lunge ist dieser Pleuraspalt wichtig. Dringt durch Verletzung des Brustkorbes Luft ein (Pneumothorax), führt die Elastizität der Lunge zum Zusammenfallen des Organs. Dann kann es nicht mehr den für den Körper notwendigen Gasaustausch übernehmen. Gleiches gilt natürlich bei operativen Eröffnungen des Brustkorbes. Ein Zusammenfallen des Lungenflügels der zu behandelnden Seite erlaubt eine bessere Inspektion und ist unbedenklich, da der andere Lungenflügel derweil weiterarbeitet (Einlungenbeatmung). Nach einer operativen Maßnahme muss man für die Funktionalität der Lunge sicherstellen, dass die eingedrungene Luft wieder entfernt wird.

Ein Pleuraerguss ist eine Flüssigkeitsansammlung im Pleuraspalt, meist infolge von Infektionen oder anderen Krankheiten. Es kann sich dabei um Lymphe, Blut oder Eiter handeln. Diese Flüssigkeit muss man zeitig entfernen, sonst droht auch hier das Versagen der Lungenfunktion. Die Entfernung eines solchen Pleuraergusses gehört zu den wichtigen therapeutischen Indikationen einer Thorakoskopie.

Arten der Thoraskopie:

Im Wesentlichen sind bei einer Thorakoskopie zwei Verfahren in Gebrauch:

• Bei der klassischen Thorakoskopie eröffnet der Chirurg unter Vollnarkose den Brustkorb, um darin Eingriffe vornehmen zu können. Das Verfahren ist ausgesprochen aufwendig und mit zahlreichen operativen Risiken verbunden, da bei offenem Brustkorb die Lunge zusammenfällt. Daher muß die Operation mit einer Herz-Lungen-Maschine erfolgen, die eine künstliche Beatmung während der Operation ermöglicht.
• Bei einer minimalinvasiven Thorakoskopie macht der Operateur nur ein bis vier kleine Einschnitte in den Brustkorb. Diese dienen dem Einführen eines semiflexiblen Endoskops (Thorakoskops) mit einer Kamera und Instrumenten, die er für die geplanten Maßnahmen benötigt. Mittels dieser Schüsselloch-Chirurgie kann man eine Eröffnung der Brusthöhle vermeiden.
  • Für eine diagnostische Thorakoskopie reicht ein einzelner Zugang in den Brustkorb aus, über den sich kleinlumige Instrumente einführen lassen (Single Port-Technik). Ein Laparoskop verfügt über eine Lichtquelle, eine Kamera sowie eine Vorrichtung zum Spülen und Absaugen.
  • Bei einer videoassistierten Thoraskopie (VATS, Pleuroskopie) macht der Operateur drei oder vier kleine Einschnitte am Brustkorb. Damit hat man die Möglichkeit, mit mehreren Instrumenten gleichzeitig zu arbeiten, wie es beispielsweise für Resektionen an der Lunge wünschenswert ist.

 

Vorteile der minimalinvasiven Thorakoskopie

Die minimalinvasive Thorakoskopie ist mittlerweile in vielen Krankenhäusern Standard, denn sie hat gegenüber der maximalinvasiven Methode einige Vorteile:

• Der Zugang erfolgt mit wenigen kleinen Einschnitten anstelle eines einzelnen großen Schnittes.
• Dadurch sind die Verletzungen geringer und heilen schneller und besser ab, sodass keine größere Narbe zurückbleibt.
• Entsprechend sind die Schmerzen und sonstigen Beeinträchtigungen für den Patienten geringer.
• Das minimale Verfahren erlaubt kürzere Krankenhausaufenthalte.
• Die Erholungsphase nach der Operation ist deutlich kürzer.

 

Indikation: Wann wird eine Thorakoskopie durchgeführt?

Die Thorakoskopie wird zur Diagnose an Lunge und Umgebung oder zu therapeutischen Zwecken durchgeführt.

• Abklärung verdächtiger Befunde aus bildgebenden Verfahren wie Röntgen des Brustkorbes (Röntgen-Thorax), Computertomografie (CT), Kernspintomografie (Magnetresonanztomographie, MRT) an Stellen, die über eine Bronchoskopie nicht erreichbar sind. Diese erweisen sich oft als notwendig bei Verdacht auf
  • Lungenkrebs (Bronchialkarzinom)
  • Lungenzysten
  • wiederholtem Pneumothorax unklarer Genese
  • interstitiellen Lungenerkrankungen (ILD)
    • Sarkoidose
    • Staublunge (Silikose)
    • Asbestose
    • Lungenfibrose
    • Tuberkulose
    • Chlamydieninfektionen (Chlamydia trachomatis)
    • Strahlenpneumonitis
    • Lupus erythemodes
    • Neurofibromatose und andere.
• Entnahme von Biopsien des Lungengewebes zur histologischen Untersuchung und Abklärung der aufgeführten Befunde
• Entfernung von Lungenteilen bei einer Erkrankung mit Lungenkrebs (Lungenkeilresektion, Lungenlappenresektion)
• Entfernung von Lungenzysten oder Blasen eines Lungenempyhsems
• Verschluss von Lungenrissen
• Absaugen von Pleuraergüssen
• Lösen von Verklebungen von Lungen-und Rippenfell
• Einbringung von Medikamenten in den Brustraum
• Operationen am Brust- und Lungenfell der Pleura
• Operationen am Mittelfellraum (Mediastinum) zwischen den beiden Lungenhöhlen
• Operationen an der Brustwirbelsäule
• endoskopische Sympathicusblockade (ESB), eine Durchtrennung des Nervus sympathicus zur Behandlung bei übermäßigem Schwitzen (Hyperhidrose).

Thorakoskopie: Risikofaktoren und Kontraindikationen

In einigen Fällen ist eine Thorakoskopie mit Risiken behaftet, die der Arzt sehr sorgfältig mit dem Nutzen der Maßnahme abwägen muss. Dazu gehören

• schlechter (reduzierter) Allgemeinzustand des Patienten
• Störungen der Blutgerinnung
• Herzerkrankungen:
  • Herzinsuffizienz
  • Herzinfarkt
  • Herzrhythmusstörungen

Die minimalinvasiven Verfahren erlauben jedoch die Behandlung von wesentlich mehr gesundheitlich beeinträchtigten Patienten als die klassische Eröffnung des Brustkorbes.

Risiken bei der Durchführung

Bei den minimalinvasiven Methoden sind die Risiken im Vergleich zur maximalinvasiven Operation verschwindend gering. Trotzdem können wie bei jeder operativen Maßnahme unerwünschte Effekte auftreten:

• Blutungen durch Gefäßverletzungen
• Kreislaufprobleme oder
• Atemstörungen infolge des Lungenkollapses
• Verletzungen an Lunge, Nerven oder Gefäßen
• Infektionen bei unsauberem Arbeiten
• Narkoserisiken.

Vorbereitungen für eine Thoraskopie

Im Vorfeld einer Thoraskopie müssen Sie selbst einige Vorbereitungen treffen.

1. Ihr Arzt weist Sie bei der Terminvergabe darauf hin, dass Sie eine Woche vor der Operation die Einnahme blutverdünnender Medikamente (Antikoagulanzien wie Aspirin, Warfarin, Ibuprofen) einstellen sollen. Bei Vorliegen einer Herzerkrankung oder beim Tragen eines Stents müssen Sie in einem gewissen Rahmen bei einer blutverdünnenden Medikation bleiben. Wie das auszusehen hat, wird Ihr Arzt mit Ihnen besprechen.
2. Es empfiehlt sich, längere Zeit vor der Thorakoskopie nicht zu rauchen.
3. Vom Abend vor der Operation an sollten Sie nichts mehr essen und möglichst nur wenig trinken.
4. Wenn Sie aufgrund einer Atemwegserkrankung zu Hause ein Atemübungsgerät (Spirometer) haben, sollten Sie damit regelmäßig üben, um Ihre Lunge in Form zu halten. Je besser Ihre Lunge in Schuss ist, desto besser übersteht sie einen Eingriff.

Wie werde ich während der Thoraskopie betäubt?

Während der Operation stehen Sie unter Vollnarkose oder örtlicher Betäubung. Welches Narkoseverfahren man bei Ihnen anwendet, entscheiden die Ärzte je nach den vorzunehmenden Untersuchungen und Ihren gesundheitlichen Voraussetzungen. Will man nur einen Pleuraerguss absaugen oder eine Biopsie entnehmen, reicht in der Regel eine Lokalanästhesie aus. Ist eine operative Beseitigung von Lungengewebe geplant, macht das in der Regel eine Vollnarkose nötig.

Beide Narkoseverfahren haben Vor- und Nachteile:

• Lokalanästhesie:
  • Vorteile:
    • kein allgemeines Narkoserisiko
    • geringer materieller und personeller Aufwand
    • niedrige Kosten
    • in jedem Alter durchführbar
    • weniger belastend für den Patienten
  • Nachteile:
    • Patient bleibt beweglich, was die OP behindern kann
    • bei auftretenden Komplikationen kann man keine tief greifenden Maßnahmen ohne sofortige Vollnarkose durchführen
    • nicht möglich bei unkooperativen Patienten, vor allem Kindern.
• Vollnarkose:
  • Vorteile:
    • Patient kann sich nicht bewegen und die OP behindern
    • bei Komplikationen kann sofort reagiert werden, etwa in Form einer Brustkorberöffnung (Thorakotomie)
    • auch bei unkooperativen Patienten möglich
  • Nachteile:
    • übliche Risiken wie bei jeder Vollnarkose
    • größerer materieller und personeller Aufwand
    • hohe Kosten
    • für alte, gesundheitlich beeinträchtige Menschen nur bedingt geeignet
    • stärkere Belastung für den Patienten

Kinder werden verständlicherweise fast ausschließlich unter Vollnarkose operiert.

Wie ist der Ablauf einer Thorakoskopie?

1. Vor der Thorakoskopie untersucht man Ihre Blutwerte, wie Blutgerinnung und Blutbild. Damit will man feststellen, ob irgendwelche Gründe wie beispielsweise eine Infektion gegen einen Eingriff sprechen. Andere Erkrankungen werden ebenfalls in der Operationsplanung berücksichtigt.
2. Bildgebende Verfahren wie Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) sind zur genauen Planung des Eingriffes notwendig.
3. Ferner wird man eine Lungenfunktionsprüfung (Spirometrie) durchführen, um die Funktionalität Ihrer Lunge zu kontrollieren.
4. Im Vorfeld, meistens am Tag vor der Operation, findet ein Aufklärungsgespräch statt. Der Anästhesist und der Arzt, der die Operation durchführt, holen sich dabei Ihre schriftliche Einverständniserklärung ein.
5. Unmittelbar vor der Thorakoskopie werden Sie im Vorraum des Operationssaales betreut, um die Narkose vorzubereiten. Dazu kümmert sich ein Anästhesist um Sie. Er verabreicht Ihnen ein entsprechendes Beruhigungsmittel (Sedativum), Schlafmittel und Narkosemittel (Lokalanästhetikum), das in die Haut sowie in und unter den Brustkorb gespritzt wird. Seine Depotwirkung hält für die Dauer der Operation an.
6. Sie liegen während der OP auf der Seite, seltener auf dem Rücken. Dabei liegt die zu untersuchende Seite oben. Das Becken stützt man in der Regel speziell ab und beide Arme werden mit einer speziellen Halterung nach vorne fixiert.
7. Während der Operation kontrolliert das OP-Team Puls, Blutdruck, EKG und Sauerstoffgehalt des Blutes. Die entsprechenden Instrumente wie EKG-Gerät und Pulsoxymeter erhalten Sie nun. Ebenso bekommen Sie eine Atemmaske.
8. Nun werden Sie von oben bis unten mit sterilen Tüchern abgedeckt.
9. Die notwendigen Einstiche erfolgen in den Zwischenrippenräumen (Intercostalräumen). Dazu setzt der Operateur mit einem Skalpell einen oder mehrere kleine Hautschnitte von ein bis zwei Zentimetern.
10. Zum Durchstoßen des Brustkorbes an diesen Stellen verwendet er ein spezielles Instrument. Ein Trokar (Troikat, Trochar, vom französischen trois-quart, dreiviertel, korrekt hieße es eigentlich trois-carré, dreiseitig) hat einen Durchmesser von 0,5 –1,2 Zentimetern und ist zweiteilig. Er besteht aus einer Hülse (Außentubus) und einem passgenau darin anliegenden spitzen Stift, der den Einstich ermöglicht. Der Stift wird nach dem Eindringen in die Brust herausgezogen. Die Trokarhülse kann der Operateur nun als Arbeitskanal verwenden, um ein Endoskop oder andere Instrumente einzuführen.
11. Der Lungenflügel auf der Seite des Eingriffes kollabiert aufgrund eindringender Luft (iatrogener = medizinisch absichtlich herbeigeführter Pneumothorax).
12. Als Endoskop verwendet man meistens halbsteife (semirigide) Thorakoskope. Für diagnostische Zwecke, Absaugen von Pleuraergüssen oder Einbringung von Medikamenten reicht meistens ein einzelner Hautschnitt und ein Laparoskop mit Beleuchtung, Kamera und Spülvorrichtung.
13. Der Arzt nimmt die notwendigen Diagnosen oder Gewebeentnahmen vor.
14. Mit einem Schlauch entfernt er am Ende der Operation die Luft möglichst vollständig aus dem Brustkorb. Kleinere Gasmengen sind unbedenklich, da sie vom Körper resorbiert werden.
15. Eine Thoraxdrainage mit einem oder mehreren Schläuchen verbleibt einige Tage im Brustkorb. Diese ist an ein Saugsystem angeschlossen, das mit 20 mmHg Luft, Blut und Lymphe absaugt, sodass der Lungenflügel sich wieder voll entfalten kann.
16. Die Operation dauert in der Regel je nach Umfang der Maßnahmen ein bis vier Stunden. Einen Pleuraerguss absaugen geht naturgemäß schneller als eine Lungenkeilresektion.

Nach der Thorakoskopie

1. Üblicherweise können Sie bereits am Tag der Operation bereits wieder aufstehen und herumlaufen.
2. Sicherlich haben Sie nach dem Eingriff ein oder zwei Tage Schmerzen. In Rücksprache mit Ihrem Arzt können Sie dagegen Schmerzmittel einnehmen.
3. Meistens wird am Tag nach der Thorakoskopie noch ein Röntgen-Thorax angefertigt, um die korrekte Wiederausdehnung des Lungenflügels beurteile zu können. Damit lassen sich zugleich eventuelle Komplikationen wie Einblutungen erkennen.
4. Nach ein oder zwei Tagen entfernt Ihr Arzt die im Pleuraraum verbliebenen Drainageschläuche. Danach können Sie die Klinik verlassen.
5. Wundern Sie sich nicht, wenn Sie der Thorakoskopie ein paar Tage etwas Blut spucken. Das ist eine häufige Folgeerscheinung und sollte Sie nicht beunruhigen. Wenn das regelmäßig und über einen längeren Zeitraum der Fall ist, sollten Sie unbedingt einen Arzt konsultieren.

Literatur und Quellen:

1. Peter Hien: Praktische Pneumologie. 2. Auflage. Stuttgart 2011: Springer-Verlag. ISBN-10: 3642102077.
2. Jan Steffel (Hrsg.), Thomas Lüscher (Hrsg.), Dennis Bösch: Lunge und Atemwege. Stuttgart 2019: Springer-Verlag. ISBN-10: 3642282229.
3. Michael R. Müller, Stefan B. Watzka: Expertise Thoraxchirurgie. Stuttgart 2019: Thieme-Verlag. ISBN-10: 3131750219.
4. Dieter Köhler, Bernd Schönhofer, Thomas Voshaar: Pneumologie: Ein Leitfaden für rationales Handeln in Klinik und Praxis. 2. Auflage. Stuttgart 2019: Thieme-Verlag. ISBN-10: 3131462825.