Thorakotomie » Ablauf, Dauer und Durchführung in der Thoraxchirurgie

Der minimal-invasive Operationszugang

Die Thorakotomie ist ein wichtiger Zugangsweg in der Herz- und Lungenchirurgie bei der der Brustkorb (Thorax) für einen minimal-invasiven Eingriff über einen Schnitt zwischen den Rippen (Interkostalschnitt) chirurgisch geöffnet wird.

Die Art und der geplante Umfang der Operation entscheiden über die genaue Stelle, an der der Thorax eröffnet wird. Die minimal-invasiven filigrane Arbeit  wird auch Schlüsselloch-Chirurgie genannt, dabei können über einen kleinen Hauteinschnitt kleinste Operationsinstrumente eingeführt werden.

Was ist eine Thorakotomie?

Bei einer Thorakotomie wird ein Zugang zum Brustkorb geschaffen. Damit können Operationen an allen Organen und Strukturen durchgeführt werden, die im Brustkorb liegen.

Es handelt sich vor allem um Herz und Lunge, aber auch um Eingriffe an Pleura, Mediastinum, Speiseröhre, Luftröhre oder größeren Nerven oder Gefäßen, die durch den Brustkorb verlaufen.

Der Operateur kann dabei das menschliche Herz beim Schlagen beobachten.

Zugangswege der Thorakotomie

Je nach Art des geplanten Eingriffs gibt es verschiedene Zugangswege:

Sternotomie:

Eingriffe am offenen Herzen erfolgen in der Regel über eine Sternotomie. Dabei wird das Brustbein längs eröffnet und beide Seiten des Brustkorbs zu Seite geklappt.

Posterolaterale Thorakotomie:

Wenn Teile der Lunge, ein Lungenlappen oder ein ganzer Lungenflügel entfernt werden sollen, sowie bei Tumoren in der Lunge, wird dieser Zugang gewählt. Er erfolgt im fünften Intercostalraum vom seitlichen Schulterblatt bis zur Mitte des vorderen Brustkorbs und ist etwa 25 Zentimeter lang. Es ist der am häufigsten verwendete Zugangsweg.

Anterolaterale Thorakotomie:

Dieser Zugang ist notwendig, wenn zum Beispiel beide Lungenflügel transplantiert werden sollen. Der Brustkorb wird vorne komplett eröffnet. Da deutlich mehr Haut- und Muskelgewebe durchtrennt werden als beim posterolateralen Zugang, dauert auch die Heilung länger und ist aufwändiger.

Dorsolaterale Thorakotomie:

Dieser Zugang wird relativ selten gewählt, weil dafür die kräftige Rumpfmuskulatur durchtrennt werden muss und die Heilung sehr langwierig und schmerzhaft verläuft. Angewandt wird dieser Schnitt nur in besonderen Fällen, zum Beispiel wenn sich ein Tumor an der hinteren Brustwand befindet.

Minithorakotomie:

So wird ein Schnitt bezeichnet, der höchstens 10 Zentimeter lang ist. Damit können zum Beispiel Lungenteilresektionen durchgeführt werden.

Clamshell-Thorakotomie:

Dies ist eine nur in Ausnahmefällen durchgeführte Form. Dabei wird der ganze Brustkorb im fünften Intercostalraum eröffnet. Dieser Zugang kommt dann zum Einsatz, wenn ein Patient einen Herz-Kreislauf-Stillstand hat und eine penetrierende Thorax- oder Oberbauchverletzung eine Reanimation verhindert. Durch die Eröffnung des Thorax kann direkt per Hand das Herz komprimiert werden.

 

Vorbereitungen für eine Thorakotomie

Vor einer Operation am Brustkorb sind bestimmte Voruntersuchungen notwendig. Es wird ein Vorgespräch geben, in dem der Arzt sich über Vorerkrankungen des Patienten informiert, nach Allergien fragt und mögliche Operationsrisiken abschätzt.

Ein weiteres Gespräch findet mit dem Anästhesisten statt, der speziell über die Narkose aufklärt. Zusätzlich wird vorher Blut abgenommen, um zu sehen, ob schwere Funktionsstörungen von Organen wie Leber oder Niere vorhanden sind oder ob sich eine Entzündung im Körper befindet.

Auch die Blutgruppe wird in der Regel bestimmt, weil es insbesondere bei komplizierten Eingriffen zu größeren Blutungen kommen kann und dann Erythrozytenkonzentrate zur Transfusion bereit liegen müssen. Zur näheren Planung des Eingriffs und des Zugangsweges werden auch Bilder vom Thorax gemacht, meistens eine Röntgenaufnahme und ein CT. So kann man genau sehen, wo die zu operierenden Strukturen sind.

Ablauf

Eine Thorakotomie wird in der Regel in Vollnarkose durchgeführt. Der Patient wird meistens seitlich und mit den Armen nach oben gelagert.

Nach den vorbereitenden Maßnahmen erfolgt der erste Schnitt. Der Arzt arbeitet sich langsam durch Haut, Fettgewebe und Muskeln vor. Wenn er in der Brusthöhle angekommen ist, werden die Rippen vorsichtig mit einem Rippenspreizer so weit auseinander gedrückt, dass eine gute Sicht in den Brustkorb gelingt.

Fall eine Sternotomie durchgeführt wird, liegt der Patient auf dem Rücken. Das Brustbein wird dann mit einer Knochensäge durchtrennt und am Ende mit Drahtcerclagen wieder stabilisiert.

Durch die Eröffnung des Brustkorbs entsteht ein Pneumothorax. Das bedeutet, dass sich Luft im Pleuraspalt befindet und die Lunge deshalb kollabiert. Um diese Luft wieder zu entfernen und der Lunge eine Entfaltung zu ermöglichen, wird nach dem Eingriff eine Thoraxdrainage eingelegt. Sie funktioniert über Vakuum und bleibt meistens drei bis fünf Tage.

Schmerzen nach Eingriff?

Eine Thorakotomie ist ein sehr schmerzhafter Eingriff, weil viele Strukturen durchtrennt werden.

Insbesondere das Einschneiden der Pleura und die Reizung der Intercostalnerven können starke Schmerzen verursachen. Deshalb ist postoperativ eine gute Schmerztherapie wichtig, auch damit eine tiefe Atmung möglich ist und so Komplikationen wie Atelektasen und Pneumonien verhindert werden.

Es können systemische Medikamente verabreicht werden, eine Periduralanästhesie oder eine lokale Infiltrationsanästhesie. Die Wirkung dieser Verfahren ist als gleichwertig anzusehen.

Was sind die möglichen Komplikationen

Wie jeder Eingriff birgt auch die Thorakotomie gewisse Risiken. Durch Arbeit am Herzen können zum Beispiel Herzrhythmusstörungen auftreten. Außerdem können Strukturen verletzt werden, insbesondere Nerven oder Gefäße.

Trotz der Sterilität mit der gearbeitet wird, kann es manchmal zu Infektionen kommen, auch später in Form einer Wundinfektion. Mögliche Gefahr ist auch eine Blutung, die durch die vielen großen Gefäße im Brustkorb lebensbedrohlich werden kann.

Dauer

Wie lange dauert der Eingriff?

Die Thorakotomie ist meistens eine schwierige Operation. Die Dauer des Eingriffs hängt stark davon ab, was operiert wird. In der Regel kann man mit drei bis vier Stunden für einen Eingriff rechnen. Wenn komplizierte Verfahren wie eine Herz- oder Lungentransplantation durchgeführt werden, kann es aber auch sechs bis acht Stunden dauern. Der anschließende Krankenhausaufenthalt liegt meistens zwischen sieben und zehn Tagen, kann sich aber bei großen Eingriffen oder dem Auftreten von Komplikationen auch verlängern.

Wie muss ich mich nach einer Thorakotomie verhalten?

Die Thorakotomie ist ein großer und komplizierter Eingriff. Man sollte sich daher anschließend einige Wochen schonen. Wie genau man sich verhalten muss, wird der Arzt im Rahmen des Eingriffs besprechen. Die Fäden werden nach ungefähr zwei Wochen gezogen, wenn die Wunde gut verheilt ist.

Um besser wieder auf die Beine zu kommen, können Atemgymnastik und Physiotherapie hilfreich sein.

weiterlesen: Thorakoskopie

Quellen:
J. R. Siewert und H.J. Stein: Chirurgie, 9. Auflage, Springer-Verlag