Ich habe Schmerzen in der Brust beim Liegen – Was kann das bedeuten?

Schmerzen in der Brust beim liegen, bezeichnet man medizinisch als Thoraxschmerzen (Thorax ist der Brustkorb). In der hausärztlichen Versorgung sind sie mit fast einem Prozent der Fälle Anlass für einen Arztbesuch.

In vielen Fällen kommen die Schmerzen in der Brust nachts oder beim Liegen von einer Refluxerkrankung oder Refluxösophagitis, über diese und andere Beschwerden reden wir in unserem Artikel.

Treten diese tagsüber in aufrechter Position auf, kann das auch viele andere Ursachen haben.

Thoraxschmerzen im liegen

Wenn solche Schmerzen in der Brust beim Liegen bevorzugt nachts nach längerer horizontaler Position auftreten, steckt zumeist eine Refluxkrankheit dahinter, bei der die Magensäure in die Speiseröhre aufsteigt. Diese Erkrankung ist weit verbreitet; nach Schätzungen leiden etwa zehn Prozent aller Menschen daran. Im Extremfall wird daraus eine Entzündung der Speiseröhre (Refluxösophatitis), die als Krebsvorstufe gilt.

 

Schmerzen in der Brust beim Liegen: Gründe für Thoraxschmerzen

Falls sich Schmerzen in der Brust nur im Liegen bemerkbar machen, liegt das in den meisten Fällen an in die Speiseröhre gelangende Magensäure.

Trotzdem können andere Ursachen dahinterstecken, deren Beschwerden sich im Liegen nur weiter verstärken und in aufrechter Position als nicht so dramatisch empfunden werden.

Einige davon bedürfen einer umgehenden medizinischen Versorgung. Daher ist es wichtig, diese sonst noch infrage kommenden Ursachen zu kennen, damit man sie von der relativ harmlosen Refluxkrankheit abgrenzen kann.

Refluxkrankheit und Refluxösophagitis verursachen Schmerzen in der Brust beim Liegen

Schmerzen in der Brust beim Liegen: Wie kommt es zu Refluxkrankheit und Refluxösophagitis?

Refluxösophagitis ist eine fortgeschrittene Form der Refluxkrankheit. Der Name besagt bereits, was hier für die Schmerzen in der Brust beim Liegen verantwortlich ist: Eine Entzündung der Speiseröhre (Ösophagitis). Wie kommt es dazu?

Über die Speiseröhre gelangt die zerkaute Nahrung in den Magen. In ihr herrscht vergleichbar mit der Mundhöhle ein normalerweise neutraler pH-Wert. Der Magen selbst ist ein muskulärer Schlauch, der sich bei Nahrungsaufnahme beträchtlich dehnen kann und dann unter Spannung steht. In der Magenschleimhaut sitzen Zellen, die Protonen (H⁺) unter Energieverbrauch in das Lumen des Magens abgeben. Die dadurch gebildete Magensäure ist mit pH-Werten um 1 extrem sauer und dient dem Abtöten möglicher Krankheitserreger, der Denaturierung der Eiweiße in der Nahrung und dem Aufschluß von Nahrungsbestandteilen durch saure Hydrolyse.

Der Mageneingang ist im Gegensatz zum Magenausgang, dem Pylorus, nicht mit einem „echten“ Ringmuskel als Schließmuskel versehen. Stattdessen verlaufen zwischen Magen und Speiseröhre schraubenförmig Fasern glatter Eingeweidemuskulatur . Diese Muskelstränge können sich zusammenziehen und bilden so in gewissem Umfang einen funktionellen Verschluss (funktionellen Sphinkter).

Zudem bewegt sich die Speiseröhre wie alle Bestandteile des Magen-Darm-Traktes wellenförmig in eine Richtung. Diese Peristaltik sorgt dafür, dass aufsteigender Mageninhalt und Magensäure wieder in den Magen zurücktransportiert werden.

Je nachdem wie gut funktioneller Verschluss und Persitaltik funktionieren und/oder der Füllungszustand des Magens ist, kann die Magensäure in die Speiseröhre aufsteigen. Auch erhöhte Magensäureproduktion begünstigt einen solchen Effekt. So etwas kennen Sie vielleicht nach einem ausgiebigen Essen als Sodbrennen. Dieses kommt dadurch zustande, dass die hochaggressive Säure die empfindliche Schleimhaut der Speiseröhre angreift. Im Gegensatz zur Magenschleimhaut verfügt sie nicht über einen speziellen Säureschutz und herrschen in ihr neutrale pH-Bedingungen.

Sodbrennen geht in der Regel schnell vorüber, kann jedoch chronisch werden. Dann hilft eine Nahrungsumstellung und die Einnahme von magensäurehemmenden Mitteln, sogenannten Antiazida. Eine fortgeschrittene Variante der Refluxkrankheit ist die Refluxösophagitis. Sie ist außer durch Sodbrennen durch häufiges Aufstoßen (Regurgitation) gekennzeichnet. Im Gegensatz zum normalen Sodbrennen ist die Schleimhaut hier so weit geschädigt, dass es zu einer lokalen Entzündung kommt und lokale Erosionen auftreten.

Schmerzen in der Brust beim Liegen: Wieso treten diese bei einer Refluxösophagitis vor allem im Liegen auf?

Das liegt daran, dass im Liegen Magen und Speiseröhre mehr oder weniger in einer Ebene liegen. Je nachdem wie gut der Mageneingang abschließt, kann so viel leichter Magensäure in die Speiseröhre gelangen als im Stehen, wo der Magen unterhalb der Speiseröhre liegt und sein saurer Inhalt sich nach unten verlagert. Manchmal hilft es Patienten mit einer Refluxösophagitis bereits, wenn sie den Oberkörper mit einem zusätzlichen Kissen etwas höher lagern.

Schmerzen in der Brust beim Liegen: Risikofaktoren, die zu einer Refluxösophagitis führen können

In vielen Fällen ist Refluxkrankheit die Folge von Übergewicht und Ernährungsgewohnheiten. Übergewicht sorgt dafür, dass der Druck auf den Magen höher ist, sodass die Säure leichter aufsteigt. Zudem ist die Beweglichkeit des Magen eingeschränkt. Fett- und kohlenhydratreiche oder scharf gewürzte Nahrung begünstigen die Entzündung, da Fett und Kohlenhydrate nicht so viel Magensäure binden wie Eiweiße. Chili und ähnliches brennen auf der bereits gereizten und entzündeten Schleimhaut der Speiseröhre noch mehr als auf einer unbeeinträchtigten.

Kaffee, Alkohol und Nikotin erhöhen die Produktion von Magensäure, was sich zusätzlich auf die lädierte Speiseröhre auswirkt.

Schmerzen in der Brust beim Liegen: Woran erkenne ich eine Refluxerkrankung oder Refluxösophagitis?

Sodbrennen ist neben Aufstoßen das maßgebliche Symptom der Refluxerkrankung. Morgens unmittelbar nach dem Aufstehen sind die Beschwerden am größten, da hier während der Nacht die Magensäure den besten Zugang zur Speiseröhre hatte. Unter Umständen ist die Säure so hoch gestiegen, dass sie sogar den relativ weit oben gelegenen Kehlkopf reizt. Das führt zu Husten und Heiserkeit. Zudem kann es gerade beim morgendlichen Frühstück zu Schluckbeschwerden kommen.

Schmerzen in der Brust beim Liegen: Refluxerkrankung infolge Zwerchfellbruch

Kommt zu dem Sodbrennen ein Druckgefühl in der Brust, ist daran meistens ein Zwerchfellbruch schuld. Eine solche Hiatushernie ist etwas Ähnliches wie der bekanntere Leistenbruch oder Nabelbruch. Mit Hiatus bezeichnet man die Stelle, wo die Speiseröhre durch das Zwerchfell hindurch verläuft. Diese Lücke ist strukturell bedingt etwas lockerer als der recht kompakte Muskel des Zwerchfells und kann wie die Bauchdecke am Nabel und in der Leiste zur Schwachstelle werden. Dort verlagern sich Teile des oberen Magenabschnittes in den Brustkorb (daher Bruch), wo sie eigentlich nichts zu suchen haben. Ein Zwerchfellbruch tritt bevorzugt bei Männern und bei Adipositas auf, wobei die Wahrscheinlichkeit mit steigendem Lebensalter zunimmt.

Diagnose und Therapie des Refluxes in der Speiseröhre

Meistens genügt eine ausreichende körperliche Untersuchung (Anamnese) mit ausführlicher Befragung zur Art der Symptome, den Änderungen der Brustschmerzen beim Liegen, nach dem Essen und je nach Art der Nahrung für einen ersten Verdacht auf. Ihr Arzt wird Ihnen in einem solchen Fall probehalber ein Medikament verschreiben, das als Protonenpumpenhemmer (Protonenpumpeninhibitor, PPI) agiert. Diese unterdrücken die Protonenpumpen in der Magenschleimhaut, die Protonen in den Magensaft absondern und so die Magensäure bilden. Am bekanntesten sind Pantoprazol und Omeprazol. Oftmals läßt sich der Reflux und damit die Schmerzen in der Brust beim Liegen unterbinden, sodass eine dauerhafte Medikation angesetzt wird.

In zweifelhaften Fällen gibt eine Magenspiegelung (Gastroskopie) genauere Auskunft, bei der ein Endoskop in Speiseröhre und Magen die direkte optische Begutachtung der Schleimhäute erlaubt. In seltenen Fällen mißt man die Säureentwicklung mithilfe einer speziellen, sehr dünnen Sonde, die über die Nase eingeführt in der Speiseröhre einen Tag lang die pH-Entwicklung mißt (24 h-pH-Metrie).

Operative Behandlungen sind mittlerweile selten. Viele Patienten erhielten in den 1970er Jahren eine Vagotomie, eine operative Durchtrennung des Nervus vagus, der die Säurebildung steuert. Seit der Einführung der Protonenpumpenhemmer wird diese Operation praktisch nicht mehr durchgeführt. Heute operiert man nur in wenigen Fällen Zwerchfellbrüche oder baut den Mageneingang zu einem neuen funktionellen Verschluss um (Fundoplicatio).

Schmerzen in der Brust beim Liegen: Sonstige mögliche Ursachen

Wie bereits beschrieben können Thoraxschmerzen auch ganz andere Ursachen haben und sich in liegender Position verstärken. Da einige davon wesentlich dringlicherer Behandlung bedürfen als der Reflux, sollte man auch an diese Möglichkeiten denken. Das ist vor allem der Fall, wenn es sich nicht um Sodbrennen handelt, Protonenpumpenhemmer nicht helfen oder weitere Symptome außer den Schmerzen in der Brust beim Liegen hinzukommen. Gegen Reflux sprechen vor allem Schmerzen in der Brust, die bewegungsabhängig, belastungsabhängig und/oder atmungsabhängig sind.

Die Leitlinie 15: Brustschmerz der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) gibt sechs Gründe für Thoraxschmerzen an:

Schmerzen in der Brust beim Liegen: Gastrointestinale Ursachen (6 %)

Zu den gastrointestinalen Ursachen gehört die Refluxerkrankung wie zuvor besprochen.

Schmerzen in der Brust beim Liegen: Psychogene Ursachen (10 %)

Auch psychogene Ursachen können Schmerzen in der Brust im Liegen oder in anderer Position verursachen. Dazu gehören Angststörungen mit Panikattacken, unerklärlichem Herzrasen, Nervosität und Luftnot, Depressionen und sogenannte somatoforme Störungen. Dabei handelt es sich um wiederholte unspezifische Beschwerden, für die sich keine organische Ursache feststellen lässt.

Schmerzen in der Brust beim Liegen: Respiratorische Effekte (10 %)

Hier verursachen Erkrankungen der Luftwege die Schmerzen in der Brust beim Liegen. Dazu gehören Lungenentzündungen (Pneumonien), Bronchitis oder Luftröhrenentzündungen (Tracheitis). Starke Schmerzen verursachen Rippenfellentzündung (Pleuritis) oder eine Flüssigkeitsansammlung in der Pleura (Pleuraerguss). In der Regel sind diese Schmerzen atemabhängig und oft von Husten, Heiserkeit, Auswurf und Fieber begleitet.

Schmerzen in der Brust beim Liegen: Brustwandsyndrom (46 %)

Brustwandsyndrom ist eine Zusammenfassung von Schmerzereignissen in der Brust, die unabhängig von Belastung, aber bewegungs- und lageabhängig und daher auch im Liegen auftreten. Ursache sind lokale Muskelverspannungen. Die dabei auftretenden stechenden Schmerzen lassen sich durch Drücken (Palpation) reproduzieren. Klar gegen das Brustwandsyndrom sprechen Luftnot, Husten und eine Atemwegserkrankung oder bekannte Gefäßerkrankung.

Schmerzen in der Brust beim Liegen: Stabile koronare Herzkrankheit (11 %)

Wenn Schmerzen in der Brust beim Liegen auftreten und es ist bereits eine Arterienverkalkung und/oder koronare Herzkrankheit (KHK) bekannt, sollte diese Möglichkeit unbedingt in Betracht gezogen werden. Solche Schmerzen sind belastungsabhängig. Vor allem beim Liegen auf der linken Seite können sie sich verstärken, da dadurch das Herz durch die anderen Brustorgane zusätzlich komprimiert wird. Kennzeichnend für die koronare Herzkrankheit ist die Besserung nach Gabe von Nitroglycerin aus einer Sprühflasche in den Mundraum.

Die KHK gilt als Risikofaktor für einen Herzinfarkt. Dieser verläuft bei Frauen oftmals mit weniger typischen Symptomen als bei Männern. Daher sollten plötzlich auftretende Brustschmerzen gerade bei Frauen auch an einen möglichen „stummen“ Herzinfarkt“ denken lassen. Bei einem solchen bessern sich die Schmerzen durch Nitrospray nicht.

Schmerzen in der Brust beim Liegen: Akutes Koronarsyndrom (3,5 %)

Das akute Koronarsyndrom (ACS) ist die seltenste, aber am dringendsten behandlungsbedürftige Ursache für Schmerzen in der Brust im Liegen und/oder Stehen. Der Begriff steht für die vorläufige Arbeitsdiagnose einer Erkrankung, bei der sich um eine akute Form der koronaren Herzkrankheit handelt, die aber noch nicht genau benannt werden kann. Bei diesen Erkrankungen handelt es sich um eine instabile Angina pectoris, einen Herzinfarkt oder einen plötzlichen Herztod. Auf jeden Fall muss ein Patient mit ACS umgehend notärztlich versorgt werden.

Quellen, Links und weiterführende Literatur

1. Gerd Herold: Innere Medizin. Köln 2019: G. Herold Verlag. ISBN-10: 3981466063
2. Wolfgang Piper: Innere Medizin. 2. Auflage. Stuttgart 2012: Springer-Verlag. ISBN-10: 3642331076.
3. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM): DEGAM-Leitlinie Nr. 15: Brustschmerz (gültig bis 31.12.2019, wird aktualisiert bis 03/2019).
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