Bakterielle Endokarditis

Ursachen, Symptome, Behandlung

Eine bakterielle Endokarditis ist die Folge einer Ansiedlung von Bakterien auf der Herzinnenhaut, dem Endokard. Diese führt zu einer Entzündung. Waren früher rheumatische Beschwerden (Rheumatische Endokarditis) die Hauptursache, sind es heute Infektionen nach Operationen. Schlimmstenfalls können die Erreger arterielle Embolien und Organversagen verursachen.

Selbst bei sofortiger Versorgung liegt die Sterberate bei bis zu 30 %. Allein in Deutschland versterben jährlich 1.700 Menschen an den Folgen bakterieller Endokarditiden.

Definition

Endokarditis (Endokardentzündung, Herzinnenhautentzündung) beschreibt eine entzündliche Erkrankung der innersten Herzwand, des Endokards. Diese ist wie die innerste Wand aller Blutgefäße (Intima) mit einer dünnen einlagigen Schicht von Endothelzellen ausgekleidet. Das Endokard stellt zudem den überwiegenden Teil der Herzklappen, die als Ventile den Blutfluss des Herzens in eine bestimmte Richtung lenken.

Das Endothel hält den Reibungswiderstand des Blutes gering und verhindert die Ausbildung von Thromben. Die Infektion erfolgt mit virulenten Bakterien, die sich bevorzugt am Endokard der Herzklappen festsetzen. Seltener sind Pilze wie Aspergillus und Candida oder Viren die Ursache. Durch die Besiedlung am Schließungsrand der Klappen, der keine Kapillaren aufweist, entziehen sich die Bakterien dem Zugriff durch weiße Blutkörperchen (Leukozyten). Betroffen sind vor allem die Mitralklappe und die Aortenklappe, seltener Trikuspidal- und Pulmonalklappe.

Formen der Erkrankung

Die bakteriellen Endokarditiden werden zumeist nach ihrer Ätiologie eingeteilt:

Akute bakterielle Endokarditis (Endocarditis acuta)

• Diese Form tritt nach schweren Operationen und bei allgemeiner Abwehrschwäche auf. Zu den auslösenden Bakterien gehören vor allem Gram-positive, kugelförmige Erreger wie Staphylokokken (60 %) und Gram-negative Enterokokken (10 %). Diese sind Bestandteil der normalen Haut- beziehungsweise Darmflora. Besonders Staphylococcus aureus setzt sich bevorzugt am Endokard fest, wenn er in die Blutbahn gelangt.

Subakute bakterielle Endokarditis (Endocarditis lenta).

• Die subakute Form zeichnet sich durch einen sehr langsamen Verlauf aus. Erreger sind hier ebenfalls kugelförmige Bakterien. Vor allem sogenannte alpha-hämolysierende Streptokokken wie Streptococcus viridans (30 %) gelangen durch Verletzungen entfernt vom Herzen in die Blutbahn. Auch Streptokokken gehören zur normalen Bakterienflora des Menschen und finden sich vor allem auf der Rachenschleimhaut. Eine eingeschränkte Immunabwehr begünstigt eine entsprechende Infektion.

Sehr seltene bakterielle Erreger einer Endokarditis sind die sich innerhalb der Körperzellen des Menschen vermehrenden Chlamydien und Mykoplasmen sowie die Erreger der Legionärskrankheit (Legionella) und Coxiella.

Eine andere Unterteilungsmöglichkeit ist die nach der Lokalisation:

• Herzklappen-Endokarditis (Endocarditis valvularis). Die nach Lokalisation häufigste Form betrifft die Herzklappen, wo vor allem Staphylococcus aureus zu gelbgrünen Vegetationen an den Rändern führt.
• Parietale Endokarditis (Endocarditis parietalis). Relativ selten sind die Endothelien der Herzvorhöfe und der Hauptkammern betroffen.

Noch eine weitere Unterscheidung ist nach der Art der Schädigung möglich:

• Endocarditis ulcerosa bezeichnet eine Form, bei der die Entzündung geschwürige Veränderung der betroffenen Herzklappe hervorruft.
• Endocarditis polyposa beschränkt sich auf Auflagerungen auf die Klappen, die aus thrombotischem Material und Bakterien bestehen.

Ursachen und Risikofaktoren

Bakterielle Endokarditiden sind sehr oft Folge invasiver Maßnahmen. Die auslösenden Bakterien gehören meistens zur normalen Flora von Haut, Schleimhäuten und Darmtrakt. Bei Verletzungen dringen sie in die Blutbahn ein und verbreiten sich bei defekter Immunabwehr. Meistens sind Operationen für die Implantation von Herzschrittmachern oder künstlichen Herzklappen ursächlich. Auch bei Katheder-Untersuchungen des Herzens oder durch Verweilkatheder wie zentralen Venenkathedern werden mitunter Erreger eingeschleppt. Aber selbst bei einer normalen intravenösen Injektion können Hautbakterien in die Blutbahn gelangen.

Zahnextraktionen, etwa in Verbindung mit Kieferhöhlenvereiterungen und Zahnabszessen sind eine weitere häufige Ursache. Andere nicht-operative Gründe sind eitrige Entzündungen der Bandscheiben (Spondylodiscitiden) und Harnwegsinfekte wie Nierenbeckenentzündungen (Pyelonephritiden).

Abgesehen von Komplikationen im Verlaufe von Operationen haben Menschen mit angeborenen oder erworbenen Herzfehlern ein erhöhtes Risiko für bakterielle Endokarditiden. Die Verwirbelungen des Blutes durch einen offen gebliebenen Ductus arteriosus oder andere Defekte führen zu kleinen Läsionen des Endokards, welche die Ansiedlung begünstigen.

Riskant ist das geschwächte Immunsystem nach einer Organtransplantation.

Männer sind häufiger betroffen als Frauen, was in erster Linie an einer Prädisposition zu operativen Maßnahmen am Herzen zurückzuführen ist. Die Zunahme der Fälle in den letzten Jahren hat vor allem mit der zunehmenden Häufigkeit von Herzoperationen und invasiven Untersuchungen zu tun. So wurden in Deutschland in den letzten Jahren über 25.000 chirurgische Eingriffe allein zur Implantation künstlicher Aortenklappen durchgeführt. Entsprechend sind die meisten Betroffenen über 60 Jahre alt.

Weitere Risikogruppen sind Menschen mit eingeschränktem Immunsystem wie Personen mit AIDS, Alkoholiker, Krebspatienten und Drogenabhängige. Letztere sind besonders bei Verwendung unsauberer Kanülen und Spritzen gefährdet.

Ein massives Eindringen von Bakterien in die Blutbahn kann selbst gesunde Herzklappen infizieren.

Normalerweise wird nach Operationen eine Antibiotikaprophylaxe verabreicht. Diese ist jedoch wirkungslos, wenn die Erreger dagegen resistent sind. Daher werden die sogenannten „Krankenhauskeime“ wie Methocillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) zu einem immer größeren Problem.

Verlauf

Meistens liegen bei einer manifesten Endokarditis bereits Endothelschäden vor. Dabei handelt es sich zum einen um die beschriebenen angeborenen Herzfehler. Durch Veränderungen von Blutfluss und Blutgerinnung wird das Endothel geschädigt und es kommt zu thrombotischen Ablagerungen. Diese bezeichnet man als nichtbakterielle thrombotische Vegetationen (NBTV). Zum anderen sind nach Operationen am Herzen Endothelschäden vorhanden, die ebenfalls Prädilektionsstellen bieten.

Gelangen Bakterien in die Blutbahn und werden nicht rechtzeitig vom Immunsystem neutralisiert, erreichen sie früher oder später das Herz. Am gesunden Endothel des Endokards können sie sich normalerweise nicht festsetzen, wohl aber bei Vorliegen der beschriebenen Schädigungen. Bevorzugte Siedlungsorte sind die Herzklappen. Ist eine Entzündung erst einmal entstanden, sorgt das für die Ansammlung von Immunzellen und begünstigt das Wachstum der Bakterien, die sich zusehens verbreiten. Die Ausbildung eines sogenannten Biofilms schützt sie vor einer antibiotischen Behandlung.

Auf längere Sicht wird eine betroffene Herzklappe zerstört, sodass sie ihre Funktion nicht mehr auszuüben vermag. Staphylococcus aureus kann binnen weniger Stunden eine Klappeninsuffizienz auslösen. Bei einer Aortenklappen-Endokarditis kommt es so zu einer Aorteninsuffizienz, bei einer Mitralklappen-Endokarditis zur Mitralklappeninsuffizienz, oftmals mit akutem Verlauf. Die angrenzenden Blutgefäße wie die Hauptschlagader (Aorta) und der Herzmuskel (Myokard) können von dieser Zerstörung mit betroffen sein.

Kritisch werden antibiotikaresistente Keime, wenn sie sich vermehren und über die Blutbahn in andere Organe gelangen. Dazu gehören Gehirn, Nieren, Milz und Lunge, wo sie zu septischen Embolien führen. Die Folge sind weitere Entzündungen oder Funktionsverluste bis hin zum Organversagen, Schlaganfälle (Apoplexe), Lungen- und Niereninfarkte, Milzvergrößerung (Splenomegalie) sowie Embolien und Blutungen der Netzhaut. Durch die Streuung kommt es zu einer lebensbedrohlichen Blutvergiftung (Sepsis).

Eine bakterielle Endokarditis verläuft selbst bei fachgerechter und rechtzeitiger Therapie in 20 bis 30 Prozent der Fälle tödlich. Unbehandelt führt sie immer zum Tode, bei der akuten Form binnen eines Monats und bei der subakuten Form binnen eines halben Jahres. Bei den verwandten pilzbedingten Endokarditiden liegt die Sterberate trotz Behandlung bei 80 Prozent. Das Risiko steigt mit später Diagnose, zunehmendem Alter und begleitenden Vorerkrankungen.

Symptome

Bei allen Patienten äußert sich die Erkrankung in hohem Fieber und veränderter Herztätigkeit. Die Symptomatik ist bei einer akuten bakteriellen Endokarditis wesentlich heftiger als bei der subakuten Form.

Akute bakterielle Endokarditits. Ist eine Infektion eingetreten, bricht sehr schnell

• schweres Fieber aus. Weitere Symptome sind
• Schüttelfrost
• Benommenheit, Schwindel, Bewusstseinseintrübungen
• Abgeschlagenheit und Schwächegefühl
• Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust
• typische Herzgeräusche
• Herzrasen (Tachykardie)
• Atemnot (Dyspnoe)
• punktuelle Hauteinblutungen (Petechien)
• linsengroße, schmerzhafte Knötchen auf Handflächen, Fingerkuppen und Fußssohlen (Osler-Knötchen)
• Mikro-Embolien an der Netzhaut (Roth-Flecken)

Subakute bakterielle Endokarditis. Bei der subakuten Form ist der Krankheitsverlauf wesentlich langsamer, und es werden nicht so hohe Fieberwerte erreicht. Oftmals sind die Symptome relativ unspezifisch und werden mit einer Grippe verwechselt.

• leichtes Fieber
• Kopf- und Gliederschmerzen
• Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust
• Schüttelfrost
• Nachtschweiß

Diagnose und Untersuchungsmethoden

Die Diagnose bakterielle Endokarditis erfolgt meist in Zusammenhang mit entsprechenden Risikofaktoren. Hierzu gehören vor allem chirurgische Eingriffe am Herzen, Zahnarztbesuche oder Rückenschmerzen. Der Arzt wird bei Verdacht nach Operationen und sonstigen körperlichen Beschwerden fragen. Es folgt eine eingehende körperliche Untersuchung. Dazu gehört vor allem das Abhören der Herzgeräusche mit dem Stethoskop, da diese sich im Verlaufe einer Endokarditis verändern. Denn die Geräusche kommen durch die Tätigkeit der Herzklappen zustande, die in den meisten Fällen betroffen sind. Daher ist mit dem Stethoskop eine Lokalisierung möglich.

Eine relativ schnelle und aussagekräftige Untersuchung erfolgt mit einer Echokardiographie. Bei dieser Ultraschalluntersuchung, die ohne schädliche Strahlung auskommt, kann man die Herzklappentätigkeit in bewegten Bildern darstellen. Ebenso lassen sich damit thrombotische Auflagerungen auf den Herzklappen (Klappenvegetationen) nachweisen.

Sind eingehendere Untersuchungen mit bildgebenden Verfahren notwendig, geschieht dies meistens mit einem Kardio-MRT (Magnetresonanztomographie) oder Kardio-CT (Computertomographie). In seltenen Fällen wird über einen Herzkatheder eine Gewebeprobe entnommen (Endokard-Biopsie).

Bei der Laboruntersuchung des Blutbildes stehen die Entzündungsmarker im Vordergrund.

• beschleunigte Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) – bei einer bakteriellen Endokarditis immer vorliegend!
• Erhöhung des C-reaktiven Proteins (CRP)
• erhöhte Kreatininwerte
• Blutarmut (Anämie)
• erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen (Leukozyten)
• verminderte Anzahl von Blutplättchen (Thrombozyten).

Bei der Urinuntersuchung sind Eiweiße und Blut nachweisbar.

Gerade bei Antibiotikaresistenz ist das Anlegen einer Blutkultur vor Beginn einer Antibiotikatherapie wichtig. Dazu wird Blut mit einem Nährboden vermischt, auf dem sich die Erreger vermehren können. Diese Blutkulturen werden mit und ohne Sauerstoff inkubiert (aerob und anaerob). Hat man eine solche Blutkultur erfolgreich etabliert, kann man daran verschiedene Antibiotika auf ihre Wirksamkeit hin untersuchen (Antibiogramm). Zudem lassen sich aus der Art des Erregers Rückschlüsse auf den Ausgangsherd der Infektion ziehen. Beispielsweise muss eine ursächliche Zahnentzündung behandelt werden, um erneute Endokarditiden zu verhindern. In der Regel müssen mehrere Blutkulturen in Folge angelegt werden, da nicht viele Bakterien im peripheren Blut nachweisbar sind.

Behandlung

Die Therapie besteht in einer Behandlung mit Antibiotika, die die Keime abtöten. Durch den gebildeten Biofilm sind die Bakterien im Endokard recht gut geschützt, sodass man hohe Antibiotikadosierungen über längere Zeiträume verabreichen muss. Meist geschieht dies über mehrere Wochen. Mit der beschriebenen Blutkultur ermittelt das Labor die Art des einzusetzenden Antibiotikums (kalkulierte Antibiotikatherapie). Um eine hohe Konzentration vor Ort zu gewährleisten verabreicht der Arzt das Antibiotikum in der Regel intravenös.

Um eine Embolisierung zu verhindern und gegebenenfalls den Blutpfropf im Herzen zu verkleinern, erhält der Patient Antikoagulantien.

Ist die betroffene Herzklappe nachhaltig geschädigt, muss man diese nach der Antibiotikabehandlung chirurgisch durch eine künstliche Endoprothese ersetzen.

Hat man als Ursache einen entzündlichen Streuherd im Körper ausgemacht wie einen Zahnabszess oder eine entzündete Bandscheibe, muss dieser Herd gegebenenfalls chirurgisch behandelt werden.

Literatur

1. Willibald Pschyrembel: Klinisches Wörterbuch, 266. Auflage. Berlin: Walter de Gruyter (2019). ISBN-10: 3110339978.
2. Gerd Herold: Innere Medizin. Köln: G. Herold Verlag (2019). ISBN-10: 3981466063
3. Erland Erdmann (Hrsg.) Klinische Kardiologie: Krankheiten des Herzens, des Kreislaufs und der herznahen Gefäße. Stuttgart: Springer-Verlag (2011). ISBN-10: 3642164803.